درد راجعه و عوارض جنسی در «مقاربت دردناک برانگيخته شده (Provoked Vestibulodynia)»: یک چرخه ی تکرار شونده- اثربخشي درمان شناختي رفتاري و درمانهاي موج سوم
رزماری باسن، دکترای پزشکی

ONLINE: June 6, 2012 – The Journal of Sexual Medicine, Volume 9, Issue 8, pages 2077-2092, August 2012

مقدمه

مقاربت دردناک برانگيخته شده (PVD) با درد، تحریک پذیری نسبت به درد و قرمزی در ناحیه دهلیز مهبلی مشخص می شود. حدود 12% زنان به آن مبتلا می شوند و می تواند از طریق تماس با محرک های مختلف هم چون آلت تناسلی مرد، دیلدو (آلت تناسلی مصنوعی)، اسپکولوم،  محصولات بهداشتی زنانه، یا لباس های تنگ ایجاد شود. بروز کژکاری جنسی و بی علاقگی به هر نوع ارتباط جنسی حتی بدون نزدیکی هم در میان زنان مبتلا به PVD شایع است.

این بررسی با هدف پرداختن به درد مزمن در  PVD ، تحليل مزمن شدن و عوارض جنسی منفی، و بررسی نقشی که درمان شناختی رفتاری (CBT) و تمرین ذهن آگاهی در درمان PVD دارد، انجام شده است.

پاتوفیزیولوژی

PVD  علل متعددی دارد همچون عفونت های مهبلی، « ضایعه میکروسکوپی» لب های مهبل، و خارش هایی که ممکن است حساسیت زن را نسبت به درد تغییر دهد. بسیاری از زنان مبتلا به  PVD ، نشانگان درد دیگری هم چون فیبرومیالژیا (درد منتشر عضلاني) یا سندرم روده تحریک‌پذیر هم دارند.

پردازش درد در مغز

پردازش درد در مغز شامل حس فیزیکی، افکار و هیجانات می باشد. تحقیقات نشان داده است که محرک درد واقعی مناطق مغزی مشابهی را در افراد سالم و در بیماران مبتلا به درد مزمن فعال می کند، اما حملات درد مزمن شامل مناطقی است که در انگیزه و هیجان نقش دارند. گرچه تا کنون مطالعه ای PVD را از این منظر مورد بررسی قرار نداده است.

علاوه بر این، محققان به رابطه بین افسردگی و درد مزمن  اشاره می نمایند. بیماران مبتلا به افسردگی اغلب از مطالعات تصویربرداری مغزی کنار گذاشته می شوند؛ با این وجود افسردگی و درد مزمن با هم همبودی دارند. افسردگی بر نحوه ی پردازش درد تاثیر می گذارد. بررسی های دیگر در PVD نشان می دهد که پردازش درد مرمن ممکن است بخش هایی از مغز را که با عاطفه نقش دارند درگیر کند.

سنجش درد حاصل از PVD دشوار است: «زنان مبتلا به PVD درد را در بستر برانگیختگی جنسی بی ثبات، هیجانات منفی بی ثبات اضطرابی، نفرت، و خشم در حین و پس از برقراری رابطه جنسی تجربه می کنند».

حساس سازی مرکزی

حساس سازی مرکزی به معنای «تغییرات داخل سیتم عصبی مرکزی است که منجر به افزایش تحریک پذیری مدارهای مرکزی درد می شود.»  همانطور که در مطالعه ای که در آن به زنان مبتلا به PVD  کـاپسایسین  درون جلدی در ساعد و پا داده شد، نشان داده شد زنان مبتلا به  PVD ممکن است این مورد را تجربه کنند. این گروه «درد خودانگیخته، هايپرآلژزی نقطه ای، و آلودینیا دینامیک شدید تری را نسبت به گروه کنترل» داشتند.

امکان دارد تغییرات مدار درد سیستم عصبی مرکزی به تجربه ی متفاوتی از درد منجر شود: «به عبارتی، یک محرک مهلک لزوما به تجربه درد نمی انجامد – اگر نورون ها در مسیرهای درد به قدر کافی حساس باشند، با داده های بی خطر آستانه پایین فعال خواهند شد.» اینگونه تغییرات ممکن است در مزمن شدن درد نقش داشته و «حتی می تواند عامل سبب شناختي اصلی باشد.»

استرس

استرسورهای مزمن می توانند مسئول تغییر پردازش درد از نواحی حساس مغز به مناطق مربوط به انگیزه، پاداش و هیجان باشند. تعدیل کننده های استرس و درد به هم متصل هستند و ممکن است استرس انباشته «تعدیل نورونی مغز را در مورد حساسیت به درد نامنظم کند.» به علاوه ممکن است استرس به تغییرات پلاستیسیتی سلولی شاخ خلفی نخاع شوکی کمک کند.

اغلب زنان مبتلا به PVD علائمی از استرس، احساس بی حالی و گرگرفتگی را نشان می دهند. اين زنان ممکن است ویژگی هایي از شخصیت نوع D همچون افسردگی، احساسات ناامیدی و احساسات منفی درباره خود را داشته باشند. (برخي محققان اشاره می کنند که این علائم می توانند حاصل PVD و نه عوامل موثر بر آن باشند.) یک بررسی نشان داده است که زنان مبتلا به PVD پیش از تشخیص این بیماری، به احتمال بیشتری اختلالات اضطرابی و افسردگی دارند.

استرسورهای روانی، شامل نمونه های هیجانی تاثيرگذارند. زنان مبتلا به PVD ممکن است استرس اضافی را متحمل شوند چرا که احساس می کنند از لحاظ جنسی در زیر خط استاندارد هستند (به خاطر درد). آنها ممکن است از خود انتقاد نمایند. این عوامل مي تواند به مزمن شدگی اضافه شده و مدل تداوم بخش احتمالی PVD را شکل دهد.

پوست و اعصاب محیطی

استرس می تواند وضعیت خاصی از پوست را بدتر کند، چرا که پوست نيز همانند سیستم جهازی واکنش نشان می دهد. ماست سل ها (Mast cells) و سول های پلاسما به پایانه های عصبی حسی نزدیک هستند. وقتی این سلول ها فعال می شوند، امکان التهاب، حساسیت شدید عصبی و درد وجود دارد. محققان اشاره می کنند که «شواهدی بر ازدیاد گیرنده درد در PVD به علاوه ی افزایش تعداد ماست سل ها و سلول های پلاسما وجود دارد.»

الگوی PVD

PVD اغلب به رخداد پیرامونی ناشناخته ای اطلاق می شود که حساسیت پیرامونی و مرکزی را به همراه می آورد. نیمی از زنان مبتلا به PVD  درد را از اولین تجربه نزدیکی، استفاده از تامپون، یا تست اسپکولوم گزارش می دهند در حاليكه هیچ ترومایی را در گذشته به خاطر ندارند. اغلب زنان مبتلا به PVD تحت فشار استرس هستند و ممکن است همین استرس سیستم عصبی مرکزی آن ها را با اختلال مواجه کرده و منجر به درد شود.

الگوی چرخه­ای PVD به شکلی ارائه شده است که در آن آشفتگی هیجانی به حساسیت زدایی مرکزی در مغز و نخاع شوکی و تغییرات  نورواندوکرین  در پوست منجر شده و حساسیت نسبت به درد را افزایش می دهد. همین به نوبه خود باعث PVD و تغییراتی در مدارهای درد مغز می شود. درد در این نقطه تنها حسی نیست، بلکه شامل عوامل انگیزشی و هیجانی نیز می شود. پردازش شناختی اکنون تغییر یافته است. از این جاست که یک زن ممکن است انگیزه و میل کمتری را برای داشتن رابطه جنسی احساس کند. استرس درد و احساس پایین تر از حد استاندارد بودن از لحاظ جنسی منجر به افزایش آشفتگی هیجانی شده و چرخه ی مربوطه یکبار دیگر آغاز می شود.

 PVD -کژکاری جنسی مرتبط با آن

بسیاری از زنان مبتلا به PVD کاهش میل و لذت جنسی را تجربه می کنند. آن ها ممکن است به طور هوشیارانه ار رابطه جنسی دردناک و احساسات شرم، گناه و بی کفایتی اجتناب کنند. در سطح نیمه هوشیار، توانایی آن ها در پاسخ دهی جنسی ممکن است تضعیف شده باشد. ترس از درد ممکن است آن ها را از توجه تام به محرک جنسی بازداشته و به مشکلاتی با جنبه های فیزیکی تحریک، هم چون لزج شدگی و مقاومت کف لگنی منجر شود.

مدیریت درد حاصل از PVD

درمان PVD چالش برانگیز است، چرا که ممکن است افکار و هیجانات در آن به اندازه ی درد با اهمیت باشد. دو درمان شناختی- رفتاری ( CBT ) و ذهن آگاهی که هم به درد و هم به کژکاری جنسی می پردازند، ممکن است برای زنان مفید باشد. ترکیب این دو درمان نیز می تواند به زنان دارای سندروم درد همبود با افسردگی و اضطراب کمک کند.

مدیریت درد حاصل از  PVD : با تکیه بر CBT

درمان شناختی- رفتاری ممکن است از طریق تغییر شناخت ها و هیجانات مرتبط با درد برای زنان مبتلا به PVD مفید باشد. بسیاری از زنان مبتلا به PVD نسبت به تفکر فاجعه بار، کمال طلبی و ترس از نظرات منفی دیگران آسیب پذیرند. CBT می تواند در این حوزه ها مفید بوده و استرس ناشی از آن ها را که به تشدید درد می انجامد، کاهش دهد. CBT می تواند به زنان در درک کنترل بر درد شان که ممکن است شدت آن را کم کند کمک نماید. برای مثال، زنان می توانند زمان نزدیکی را خود انتخاب کنند (و روی آن کنترل داشته باشند). از طریق  CBT ، زنان می آموزند که رابطه جنسی را به جای دردی باقیمانده، لذت بخش و به عنوان پاداش تلقی کنند. اضطراب می تواند درد را تشدید کند. CBT ممکن است بخشی از اضطراب ادراک شده توسط زنان مبتلا به PVD را اندکی تسکین دهد. در اين روش، زنان درباره اثر آرام بخش برانگیختگی جنسی، که ممکن است به کاهش پیش بینی درد در آن ها بیانجامد آموزش می بینند.

مدیریت درد حاصل از  PVD : با تکیه بر تمرین ذهن آگاهی

ذهن آگاهی تکنیک تمرکزی است که حس بدنی درد را از تجربه ی هیجانی و شناختی آن جدا می کند. محققان توضیح می دهند، «به تدریج، آگاهی نشان می دهد که همه ی افکار و احساسات فقط پدیده ی مغزی موقتی هستند.»

برخی از مهم ترین نکات درباره ی تمرین ذهن آگاهی و درد شامل این موارد است:

·ثابت شده است که تمرین ذهن آگاهی در کاهش استرس و بازگرداندن کورتیزول تغییر یافته و دیگر پاسخ های سیستم ایمنی نقش دارد.

·تمرین ذهن آگاهی می تواند شامل توجه بر ویژگی ها و جایگاه درد و نه دردناکی آن ها شود.

·همانطور که مردم درد را پیش بینی می کنند، تمرین ذهن آگاهی ممکن است ارزیابی منفی از آن را کاهش دهد.

·بیماران یاد می گیرند بدون قضاوت به درد واکنش نشان دهند.

در مورد   PVD ، محققان این نکات را درباره تمرین ذهن آگاهی تدوین نموده اند:

·بسیاری از زنان مبتلا به PVD دردشان را فاجعه سازی می نمایند. تمرین ذهن آگاهی ممکن است این گرایش را کاهش دهد، چرا که زنان بر آنچه لحظه به لحظه رخ می دهد تمرکز می نمایند.

·در طول تمرین ذهن آگاهی، زنان می آموزند خود را بپذیرند. رهایی از خود- انتقادی مستمر می تواند آن ها را از حس فیزیکی درد و هیجانات مرتبط با آن برهاند.

·زنانی که ذهن آگاهی را تمرین می نمایند ممکن است توانایی پذیرش مقداری درد باقیمانده را کسب کنند.

·زنان می آموزند که حس فیزیکی درد و هیجانات همراه آن را از هم جدا کنند.

درمان شناختی مبتنی بر ذهن آگاهی (MBCT) برای PVD:

ترکیب CBT با تمرین ذهن آگاهی کاملا جدید است و به طور گسترده ای مورد بررسی قرار نگرفته است. با این وجود، نویسندگان پیشنهاد می دهند که این ترکیب ممکن است از هر یک به تنهایی موثرتر باشد. CBT به زنان می آموزد که «به افکار خودآیند توجه کرده و صحت آن ها را ارزیابی کنند.» اضافه نمودن تمرین ذهن آگاهی به زنان اجازه می دهد تا «افکار را به عنوان رخداد های ساده ذهنی و نه لزوما حقایق تجربه کنند.»

به تدریج، MBCT می تواند در شروع لذت بردن از رابطه  جنسی به زنان کمک کند. وقتی یاد می گیرند خود را بپذیرند، می توانند خود را به عنوان شریک جنسی برابر که می تواند درباره ی آنچه در منوی جنسی جای بگیرد مذاکره کنند، در نظر بگیرند. در ابتدا، فعالیت های دردناک/ آمیزشی منع می شود، تا زنان اثرات آرام بخش برانگیختگی و پاداش مرتبط با لذت جنسی را کشف کنند. در نهایت «انتظار پاداش، انتظار درد کمتر، و عدم واکنش به هر حس فیزیکی دردناک همگی در خدمت کاهش شدت درد قرار می گیرند». زنان ممکن است هم چنان نزدیکی را به تعویق بیاندازند اما دو سوم تا سه چهارم از زنان مبتلا به PVD تصمیم می گیرند با وجود درد به سمت آمیزش جنسی پیش روند.

  نتیجه گیری

درمان های روانشناختی می تواند برای زنان مبتلا به PVD مفید باشد. MBCT برای پرداختن به هر دو مورد درد و کژکاری جنسی طراحی شده است و مطالعات بعدی در مورد این ترکیب پیشنهاد می شود.

ترجمه و تلخيص: فهيمه موسوي- دكتر حسين شاره